Preterm eylem riski nedeniyle takip ve tedavi edilen tekil gebeliklerde vajinal flora değişikliklerinin perinatal sonuçlara olan etkileri

Abstract

Amaç: Preterm eylem, gebeliğin 37. haftasından önce gerçekleşen doğum eylemi olarak tanımlanır. Bu durum tedavi edilemezse veya durdurulamazsa preterm doğum gerçekleşir. Erken doğum olarak da bilinen preterm doğum, çocukluk çağı hastalıklarının ve ölümlerinin başlıca nedenidir. Preterm eylemin ve doğumun önlenmesi amacıyla progesteron tedavisi başlanabilir, servikal pesser veya serklaj uygulanabilir. Bu tez çalışması, preterm eylem riski nedeniyle vajinal progesteron tedavisi başlanan, pesser ve serklaj uygulanan tekil gebeliklerde vajinal flora değişikliklerinin perinatal sonuçlara olan etkilerini araştırmayı amaçlamaktadır. Gereç ve Yöntem: Bu tez çalışmasına 25.07.2022-01.08.2024 tarihleri arasında Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hastanesi'ne başvuran, yaşı 20-40 arasında değişen, daha önce preterm doğum yaptığı bilenen ve serviks uzunluğu <25 mm olarak ölçülen, serviks yetmezliği öyküsü olan, bilinen doğumsal uterus anomalisi olmayan ve preterm eylemi önlemek amacıyla vajinal progesteron (200 mg/gün) tedavisi başlanan, elektif olarak servikal pesser veya serklaj uygulanan ve gebeliğin ilk üç ayında bulunan 60 hasta dahil edildi. Katılımcılara progesteron tedavisi başlandıktan, pesser veya serklaj uygulandıktan 4 hafta ve 4 ay (16 hafta) sonra pelvik muayene yapıldı. Bu kontrol muayenelerinde vajinadan ıslak yayma yapıldı; vajina ve idrar kültürleri alındı. Islak yayma incelemesiyle belirlenen Nugent skoruyla birlikte vajina ve idrar kültürlerinde üreme olup olmadığı kaydedildi. Progesteron tedavisi başlanan, elektif olarak pesser ve serklaj uygulanan hastalar; demografik, tıbbi ve obstetrik özelliklerinin yanı sıra mikrobiyolojik ve perinatal sonuçlar bakımından karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmaya alınan 60 gebe kadının 22'sine (%36,7) progesteron tedavisi uygulanırken 17'sine (%28,3) servikal pesser ve 21'ine (%35,0) servikal serklaj yerleştirildi. Progesteron tedavisi uygulanan katılımcılarla kıyaslandığında pesser ve serklaj yerleştirilen katılımcılardaki tedavi gebeliği oranı anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,013). Progesteron tedavisi, pesser ve serklaj uygulanan gebe hastalar arasında, ilk ve ikinci kontrol muayeneleri sırasında kaydedilen Nugent skorlarının yanı sıra alınan vajina ve idrar kültürü sonuçları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamadı (hepsi için p>0,05). Benzer biçimde; progesteron tedavisi, pesser ve serklaj uygulanan gebe hastalar arasında doğum sırasındaki gebelik yaşı, yenidoğan yoğun bakım gereksinimi, abortus, doğum şekli, yenidoğan cinsiyeti ve Apgar skorları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık belirlenemedi (hepsi için p>0,05). Progesteron tedavisi alan ve serklaj uygulanan gebe kadınlarla karşılaştırıldığında pesser yerleştirilen gebe kadınların dünyaya getirdiği yenidoğanların doğum ağırlığı anlamlı olarak daha düşüktü (p=0,025). İlk kontrol muayenesinde alınan 60 vajina kültürünün 47'sinde (%78,3) normal flora bildirilirken 13'ünde (%21,7) üreme saptandı. İlk kontrol muayenesinde alınan vajina kültüründe normal flora bildirilen olgularla kıyaslandığında üreme saptanan olguların 1. dakika Apgar skoru anlamlı olarak daha düşüktü (p=0,016). İkinci kontrol muayenesinde alınan 56 vajina kültürünün 26'sında (%46,4) normal flora bildirilirken 30'unda (%53,6) üreme saptandı. İkinci kontrol muayenesindeki vajina kültürlerinde normal flora bildirilen olgularla kıyaslandığında üreme saptanan olgulardaki preterm eylem sıklığı anlamlı olarak daha düşüktü (p=0,029). İlk kontrol muayenesinde alınan 60 idrar kültürünün 43'ünde (%71,7) üreme saptanmazken 4'ünde (%6,7) üreme saptandı. İkinci kontrol muayenesinde alınan 56 idrar kültürünün 24'ünde (%42,9) üreme yokken 8'inde (%14,3) üreme belirlendi. İlk ve ikinci kontrol muayenelerinde alınan idrar kültürlerinde üreme tespit edilen ve edilmeyen olgular arasında preterm doğum, doğumdaki gebelik yaşı, doğum ağırlığı, yenidoğan yoğun bakım gereksinimi, 1. ve 5. dakika Apgar skoru bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı (hepsi için p>0,05). Sonuç: Erken doğum riski nedeniyle vajinal progesteron tedavisi başlanması, servikal pesser veya serklaj uygulanması planlanan gebe kadınlarda, tedavi veya uygulama öncesinde klinik gözlem yapılması, kültür alınması ve kültürde üreme saptanması halinde antibiyotik tedavisi başlanması önerilir. Ürogenital kültürlerde üreme olması halinde preterm doğum riskinin artmayacağı ve perinatal sonuçların olumsuz yönde etkilenmeyeceği konusunda bilgilendirme yapılabilir. Bilgilendirme yapılırken başlanan vajinal progesteron tedavisinden, yapılan pesser ve serklaj uygulamasından sağlanacak yararların vajina florasında meydana gelebilecek değişikliklerle ve ortaya çıkabilecek ürogenital enfeksiyonlarla ilişkili zararları bertaraf edebileceği ifade edilmelidir. Anahtar Kelimeler: Enfeksiyon, Pesser, Preterm Eylem, Progesteron, Serklaj

Objective: Preterm labor is defined as the labor occurring before 37th week of gestation. If this condition is not treated or suppressed before 37th gestational week, preterm delivery happens. Preterm delivery is the premature delivery of the neonate which is the predominant cause of morbidity and mortality during childhood. To prevent preterm labor and delivery, vaginal progesterone, cervical pessary or cerclage treatment can be performed. This thesis study aims to investigate how the alterations in vaginal microbiota affect perinatal outcomes in women with singleton pregnancy after undergoing progesterone, pessary and cerclage treatment. Methods: This study was undertaken at Afyonkarahisar Health Sciences University between 25.07.2022 and 01.08.2024. This is a review of 60 women with first trimester singleton pregnancy who underwent vaginal progesterone (200 mg/day), elective cervical pessary and cerclage treatment for preventing preterm birth. The inclusion criteria were being aged between 20 and 40 years, having a history of preterm delivery and cervical length <25 mm, having a history of cervical insufficiency, and being devoid of congenital uterine anomalies. The participants had pelvic examination in 4th week and 4th month (16th week) following vaginal progesteron, pessary or cerclage treatment. Wet smears, vagina and urine cultures were obtained during pelvic examinations. Besides Nugent scores, the outcomes of vagina and urine cultures were noted. The pregnant women to whom vaginal progesterone, pessary and cerclage were administered were compared with respect to microbiological and perinatal outcomes. Results: Vaginal progesterone tretament was administered to 22 out of 60 pregnant women (36,7%) while cervical pessary was placed in 17 patients (28,3%) and cerclage was performed in 21 patients (35,0%). The frequency of assisted pregnancy was significantly lower among the women receiving progesterone treatment (p=0,013). Nugent scores, vaginal and urine cultures obtained at the first and second pelvic examinations were statistically similar for the women to whom vaginal progesterone, cervical pessary and cerclage were administered (p>0,05 for all). Moreover, the progesterone, pessary and cerclage groups were statistically similar with respect to miscarriage, delivery route, neonatal sex, need for neonatal intensive care, gestational age at birth, first and fifth minute Apgar scores (p>0,05 for all). Birth weight was statistically lower for neonates born to women who had pessary than the women who had progesterone and cerclage treatment (p=0,025). The outcome was positive in 47 out of 60 vaginal cultures (78,3%) that were obtained at the first pelvic examination. First minute Apgar score was significantly lower in the neonates born to women who had positive vaginal culture than those born to women who had negative vaginal culture at the first pelvic examination (p=0,016). The outcome was positive in 30 out of 56 vaginal cultures (53,6%) that were collected at the second pelvic examination. The frequency of preterm birth was significantly lower among the women who had positive vaginal culture than the women who had negative vaginal culture at the second pelvic examination (p=0,029). The outcome was positive in 4 out of 60 urine cultures (6,7%) that were obtained at the first pelvic examinationa and the outcome was positive in 8 out of 56 urine cultures (14,3%) that were collected at the second pelvic examination. The women who had positive and negative urine cultures at the first and second pelvic examinations were statistically similar in aspect of preterm birth, need for neonatal intensive care, gestational age at birth, birth weight, first and fifth Apgar scores (p>0,05 for all). Conclusion: There should be a period of observation for the pregnant women to whom vaginal progesterone, cervical pessary and cerclage would be administered. Moreover urogenital cultures should be obtained and antibiotics should be begun in case of positive results. The patients should be counseled that preterm birth risk would not be increased and perinatal outcomes would not be impaired if urogenital cultures yielded positive results. It should be also emphasized that the benefits provided by vaginal progesterone, cervical pessary and cerclage would overcome the hazards related with their effects on vaginal flora and succeeding urogenital infections. Keywords: Infection, Pesser, Preterm Delivery, Progesterone, Cerclage